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por bajas médicas
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FORMULARIO EXCLUSIVO SÓLO PARA AFILIADOS A STAJ



DATOS PERSONALES
*NOMBRE: *APELLIDOS: OPCIÓN SALARIAL
Opción 1: Indemnización diaria del dia 1 al 20 (inclusive) 19€/día.
Prima total anual: 60€/año

Opción 2: Indemnización diaria del dia 1 al 20 (inclusive) 21€/día.
Prima total anual: 70€/año

Opción 3: Indemnización diaria del dia 1 al 20 (inclusive) 23.5€/día.
Prima total anual: 80€/año

*DNI (Sin guión): *EMAIL:
*DIRECCIÓN: *LOCALIDAD:
COMARCA: *CODIGO POSTAL:
*TELÉFONO FIJO: *TELEFONO MÓVIL: *FECHA NACIMIENTO (DD/MM/AAAA):

DATOS PROFESIONALES
*PROFESIÓN:
DESTINO: LOCALIDAD DESTINO:
CATEGORÍA: COMARCA DESTINO:
PROVÍNCIA DESTINO:

DATOS BANCARIOS
*BANCO O CAJA: *LOCALIDAD:
TITULAR (sólo si es diferente):
*CÓDIGO CUENTA CORRIENTE (20 dígitos):

*FECHA INICIO COBERTURA:
CUOTA ANUAL 2016

El nombre de la imagen debe ser el número de DNI (.jpg/.png/.gif/.pdf/.tif).

FOTOCÓPIA DNI:
Escanee y suba la fotocópia del DNI.

También puede enviar la fotocópia del DNI mediante el siguiente número de fax.

973 27 86 57

1454 F P.

Período anual de enero hasta diciembre

(En su defecto, parte proporcional)


 


INFORMACIÓN:

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