Assegurança
per baixes mèdiques
no laborals IT

*Camps obligatoris
**No inclogueu apòstrofs
Español   

FORMULARI EXCLUSIU SOLAMENT PER AFILIATS A STAJ



DADES PERSONALS
*NOM: *COGNOMS: OPCIÓ SALARIAL
Opció 1: Indemnització diaria del dia 1 al 20 (inclusive) 19€/dia.
Prima total anual: 66€/any

Opció 2: Indemnització diaria del dia 1 al 20 (inclusive) 21€/dia.
Prima total anual: 77€/any

Opció 3: Indemnització diaria del dia 1 al 20 (inclusive) 23.5€/dia.
Prima total anual: 88€/any

*DNI (Sense guió): *EMAIL:
*DIRECCIÓ: *LOCALITAT:
COMARCA: *CODI POSTAL:
*TELÈFON FIX: *TELÈFON MÒBIL: *DATA NAIXEMENT (DD/MM/AAAA):

DADES PROFESSIONALS
*PROFESSIÓ:
DESTÍ: LOCALITAT DESTÍ:
CATEGORIA: COMARCA DESTÍ:
PROVÍNCIA DESTÍ:

DADES BANCÀRIES
*BANC O CAIXA: *LOCALITAT:
TITULAR (solament si es diferent):
*CODI COMPTE CORRENT (20 dígits):

*DATA INICI COBERTURA:
QUOTA ANUAL 2018

El nom de la imatge ha de ser el número de DNI (.jpg/.png/.gif/.pdf/.tif).

FOTOCÒPIA DNI:
Escaneji i puji la fotocòpia del DNI.

També pot enviar la fotocòpia del DNI mitjançant el següent número de fax.

973 27 86 57

1831 F P.

Període anual de gener fins desembre

(En el seu defecte, part proporcional)


 



INFORMACIÓ:

El solicitant autoritza que les seves dades, obtingudes mitjançant aquest o altres formularis d'afiliació, solicituds, documents tramitats, etc., siguin grabats i tractats per part de Borrell Pinyol SL d'acord amb la LO. 15/99 de 13-12-99 de Protecció de dades personals. L' afiliat/ada autoritza la cessió de les seves dades personals a tercers, solament per a la prestació dels serveis d'afiliació (assegurança per baixes mèdiques). Pot exercir drets d'accès, rectificació i oposició previstos per la Llei a la direcció postal Pl. Maria Aurelia Capmany, 2 BAIXOS 3, 25005-Lleida.

L'afiliat/ada es compromet a comunicar els canvis de domicili, destí i compte corrent, a través dels mètodes indicats en aquest formulari.